Cập nhật điều trị bệnh nhược cơ.

Bệnh nhược cơ là bệnh rối loạn tự miễn của hệ thần kinh ảnh hưởng đến quá trình dẫn truyền từ thần kinh đến cơ.

Một số phương pháp điều trị bệnh nhược cơ …

1. Nhóm thuốc điều trị triệu chứng

Ức chế acetylcholinesterase: Pyridostigmine (thuốc nền).

Cơ chế: ức chế phân hủy acetylcholine giúp tăng dẫn truyền thần kinh–cơ.

Vai trò: điều trị ban đầu cho hầu hết bệnh nhân, có thể đơn trị trong nhược cơ nhẹ/nhược cơ mắt.

Liều dùng: tuỳ chế phẩm, Pyridostigmine tác dụng thường sau uống 15 - 30 phút, kéo dài 3 - 4 giờ; liều khởi đầu thường 30 - 60 mg/ 4 - 6 giờ/ 01 lần.

Hạn chế: không kiểm soát cơ chế bệnh sinh (đặc biệt khi dùng liều cao gây cơn khủng hoảng cholinergic). MuSK-MG (Nhược cơ có kháng thể kháng MuSK) đáp ứng kém.

Tác dụng phụ (do kích thích thụ thể muscarinic): tiêu chảy, đau bụng, tăng tiết, rung cơ. Vì thế khi bệnh nhân đang thở máy, không nên dùng vì tránh tác dụng phụ này tăng lên.

2. Nhóm corticosteroid

Nền tảng điều trị ức chế miễn dịch, thuốc thường dùng là Prednisone.

Cơ chế: ức chế đáp ứng miễn dịch, giảm sản xuất kháng thể.

Vai trò: kiểm soát bệnh hiệu quả (>80%).

Liều dùng: thường 1,0 - 1,5 mg/ kg cân nặng/ ngày (nhưng không quá 100 mg/ ngày); nên giảm liều thấp nhất và dừng nếu có thể.

Lưu ý: nhiều tác dụng phụ khi dùng dài ngày vì thế cần giảm liều dần.

3. Nhóm thuốc ức chế miễn dịch không steroid.

Thuốc dùng để có thể giảm liều thuốc corticosteroid  “giảm steroid”, giúp điều trị lâu dài.

Các thuốc chính:

- Azathioprine (Imurel 50 mg): phong bế sinh tổng hợp nucleotide purin, gây ức chế chức năng lympho T và B, dùng được cho phụ nữ có thai (dù nguy cơ thấp). Khởi đầu liều 50 mg, cứ sau 2 - 3 tuần tăng thêm 50 mg, liều đích 2 - 3 mg/ kg cân nặng/ ngày. Có thế dùng 2 - 3 năm, nếu ổn thì dừng thuốc.

- Mycophenolate mofetil (CellCept 500 mg): ức chế men inosine monophosphate dehydrogenase trong quá trình sinh tổng hợp nucleotid guanosine mới, do đó ức chế đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào và ức chế tạo thành kháng thể. Khởi đầu liều 500 mg/ ngày, duy trì 1 - 3 g/ ngày/ chia mỗi 12 giờ 1 lần. Có thế giảm mỗi 500 mg/ từng năm.

- Methotrexate: thuốc kháng Acid folic. Liều khởi đầu 2,5 mg/ tuần, duy trì 15 - 25 mg mỗi tuần.

- Tacrolimus: thuốc ức chế calcineurin, làm ức chế tế bào T. Liều khởi đầu là 01 mg/ ngày, liều duy trì là 03 mg/ ngày, chia làm 02 lần.

- Cyclosporine (ít dùng): cơ chế như Tacrolimus. Liều khởi đầu 100 mg 2 lần/ ngày, duy trì 3 - 5 mg/ kg/ ngày. Thuốc độc cho thận, cần lưu ý.

- Cyclophosphamide: là một tác nhân alkyl hoá, cơ chế tác động lên ADN. Uống 1 - 2 mg/ kg/ ngày. Chỉ định khi nhược cơ kháng trị với tất cả các thuốc khác.

Vai trò: duy trì kiểm soát bệnh.

Giảm liều và tác dụng phụ của corticosteroid.

Hiệu quả chậm (vài tháng).

4. Nhóm điều biến miễn dịch ngắn hạn.

Dùng khi bệnh nặng hoặc cấp cứu.

- Thay huyết tương (Plasma Exchange – PE)

Loại bỏ nhanh kháng thể lưu hành.

Hiệu quả nhanh nhất.

Chỉ định: Cơn nhược cơ nặng, Chuẩn bị phẫu thuật, Nhược cơ rất nặng.

Liệu trình: 5 - 6 lần thay/ đợt.

- Truyền tĩnh mạch imunoglobulin miễn dịch (IVIG). 

Trung hòa kháng thể bệnh lý.

Hiệu quả trong vài ngày–tuần.

Liều dùng: 0,4 g/ kg cân nặng/ ngày; tổng là 02 g/ kg cân nặng, trong 2 - 5 ngày.

5. Nhóm thuốc sinh học (kháng thể đơn dòng)

Dành cho nhược cơ kháng trị.

* Nhóm thuốc tác động tới tế bào B:

- Rituximab: là kháng thể đơn dòng tổng hợp tác dụng lên CD-20. Thuốc truyền tĩnh mạch, chai 500 mg; phác đồ chưa thống nhất, 500 mg/ 1 lần, dùng 2 lần cách nhau 2 tuần,...

Rất hiệu quả trong MuSK-MG, hơn AchR +. Hiệu quả thuốc sau 1 - 3 tháng. Cần lưu ý tác dụng kích hoạt viêm gan virus B.

* Nhóm thuốc tác động tới bổ thể:

- Eculizumab: liều 900 mg/ mỗi tuần, trong 4 tuần liên tiếp, sau đó 1200 mg vào tuần thứ 5, rồi 2 tuần 1 lần. Tác dụng sau 1 - 2 tháng. Lưu ý: tăng nguy cơ nhiễm não mô cầu.

- Ravulizumab: khởi đầu 2400 - 3000 mg, sau 2 tuần là 3000 - 3600 mg, rồi lặp lại 8 tuần/ 1 lần. Tác dụng sau hơn 1 tuần. Lưu ý: tăng nguy cơ nhiễm não mô cầu.

* Nhóm thuốc tác động tới FcRn (Neonatal Fc receptor inhibitors):

- Efgartigimod: bao gồm đoạn Fc (fragment crystallizable) của phân tử IgG1, được biến đổi bằng công nghệ để tăng ái tính gắn kết với IgG của các thụ cảm thể, làm phong bế tác dụng của nó.

Tác dụng nhanh, dung nạp tốt. MG toàn thân AChR+ kháng trị.

6. Ghép tế bào gốc tạo máu.

7. Mổ cắt tuyến ức.

Được chỉ định sớm.

ktk@vn tham khảo